现代牙髓治疗的主要目标是保存牙髓和维持牙髓活力。外伤露髓的患牙，在损伤的早期，牙髓发生局限在2mm内的增生性的炎症反应。当随着时间推移，细菌侵入牙髓的风险不断增加，炎症向根尖区蔓延。

当龋损从牙釉质发展至牙本质时，牙本质小管发生矿化，形成硬化牙本质，同时分泌反应性牙本质，龋损进展越快，反应性牙本质的质量越差，结构越不规则，当龋损进展速度快于反应性牙本质生成速度时，就会发生牙髓血管扩张和炎细胞浸润。

然而牙髓产生炎症并不意味着受到了不可复性损害，炎症是牙髓应对刺激的正常反应，有研究表明炎性牙髓的临床体征与其组织学结果有很好的相关性。

传统观点认为恒牙外伤性露髓时，活髓保存效果良好，龋源性露髓时往往预后不佳。近数十年来，由于对牙髓生物学有了更深入的研究和新型生物活性材料的开发，部分牙髓切断术等活髓保存治疗被认为是治疗成熟恒牙的有效治疗方法，使患牙保留牙髓活力，牙髓得以继续行使防御、修复及营养功能，延长牙齿的使用寿命。

牙髓血运重建通常用于治疗牙髓坏死或根尖周炎的年轻恒牙。成功的牙髓血运重建可以使患牙临床症状消失，根周骨质愈合，根管壁增厚，牙根继续发育，甚至一些病例恢复了牙髓活力。

牙髓血运重建技术已被成功地治疗牙髓坏死和根尖周炎的成熟恒牙，治疗消除了临床症状并获得了根尖周骨质的愈合。进一步探讨活髓治疗在龋坏露髓或外伤露髓的成熟恒牙中的疗效及牙髓血运重建术对慢性根尖周炎的成熟恒牙的治疗效果。

釉质白垩斑

龋齿是在以细菌为主的多种因素影响下，由变形链球菌、乳杆菌等致龋菌产酸导致釉质脱矿,继而引起牙齿形态和质地损害一种疾病。

最初的脱矿始于釉质表面及其下方。脱矿增加了釉质晶体之间的孔隙率和间隙，软化表面，使酸更易扩散至牙体组织，釉质进一步脱矿。过度脱矿导致釉质上出现白斑。

白垩斑多见于前牙区，属于口腔科常见的表面病损，可因多种因素导致釉质脱矿，外观呈现为无光泽白垩色。目前防治早期龋的主要途径包括两种，一种是终止龋病的发展，使用某种材料阻断釉质脱矿区微孔通道，如渗透树脂的使用；另一种是促进牙齿表面再矿化的发生，如氟化物及再矿化液的使用。

1、渗透树脂

2006年，德国DMG公司发明了渗透树脂，它是一种高渗透性、低粘度的树脂，借助毛细作用渗透进入脱矿釉质的晶体间隙及微孔中，并代替丢失的矿物质并形成屏障，阻止酸和细菌进一步侵入，减缓甚至阻止釉质的破坏过程。

釉质表面的白垩色斑块是由于光的散射造成的，空气的折射率（1、00）比羟基磷灰石的折射率（1、62-1、65）低，就形成了不透明的白色外观，在脱水的牙齿中尤为明显。

渗透树脂通过毛细虹吸作用渗入脱矿釉质的多孔隙结构后，因渗透树脂的折射率为1、51，与羟基磷灰石类似，因而可以遮盖白色病损区域。

2、渗透树脂处理后牙齿的表面硬度和遮色性能

渗透树脂填充了釉质晶体的孔隙，增强了釉质白垩斑的表面硬度，然而是否能恢复至原有釉质硬度则值得怀疑。传统的磷酸酸蚀牙面不会产生足够的孔隙度供渗透树脂渗透，而15%的盐酸（HydrogenChloride，HCl)可以有效地去除部分矿化层，形成更宽的表面孔隙度，以促进树脂渗透到更多孔的病变位置。

渗透树脂并不能完全遮盖所有的白垩色斑块，对其中一些只能达到部分遮盖效应，不同因素可能影响遮盖效果，如病损的范围，深度和活动性。而细菌、唾液蛋白和脂类（可能阻塞釉质孔隙）被认为是主要的原因，因此，临床中建议在酸蚀前对牙面行彻底的清洁，并化学溶解有机碎屑，同时确保临床操作中牙面的干燥。

深龋的治疗原则

随着牙体牙髓病学的发展，深龋治疗的首要目标是维持牙髓健康，尽可能避免牙髓暴露，可以采用部分(选择性)去腐或分步去腐的微创方法。然而，即使采用非常保守的方法，有时也不可避免发生牙髓暴露，以往认为根管治疗（RootCanalTreatment，RCT）是首选的治疗方法，并具有相当高的成功率。

然而，面对牙髓暴露，我们应该思考有没有更保守的治疗方案。活髓治疗已被引入作为RCT的替代方案，包括间接和直接盖髓、部分或完全牙髓切除术。通过保存剩余牙髓组织，维持牙髓活力，促进牙髓-牙本质复合体的愈合，且技术敏感性较RCT低。

1、间接盖髓

当深龋近髓，而患牙没有牙髓变性的体征和症状时，可以选择部分（选择性）去腐，包括清理洞缘，去除少量正常牙釉质，保证洞缘牙本质质地足够坚硬，以确保获得最佳的粘结封闭性，而保留邻近牙髓的部分腐质以免牙髓保露，最后使用修复体将其“封闭”。

由于龋洞被严密封闭，邻近牙髓的残留菌群不会繁殖，研究证实部分去腐后，残余腐质中的可培养菌群显著减少，残余腐质对牙髓也无不利影响，由于修复体封闭和牙本质小管硬化，残余腐质中的微生物与口腔环境隔绝，营养来源受限，致龋力降低。

在恒牙中，逐步去腐也是一个可以考虑的选择。首先，去除周围龋坏牙本质，底部保留一层感染的软化牙本质，然后临时封闭窝洞，数周或数月后，重新打开，进行第二次去腐，为牙本质再矿化及第三期牙本质形成留出时间。

临床研究证实该方案的成功率一般在74%–91%。近期的一篇文献综述的结论显示，治疗深龋时，部分去腐的预后更佳，因为逐步去腐治疗更常导致牙髓暴露。

一项比较以上两种技术的研究也显示，部分去腐和逐步去腐治疗后，患牙留存率分别为91%和69%。结果表明，深龋治疗中避免二次打开窝洞再次去腐，可能更有利于保存牙髓活力，同时一次性就诊对于患者的负担更小。

2、直接盖髓

当龋损十分接近牙髓时，细菌及其副产物可通过牙本质小管从而引发不同程度的牙髓炎症。但在临床工作中很难直接判定龋齿的实际深度和牙髓炎症的确切程度，因而预测深龋患牙牙髓的愈合结果是十分困难的。

当深龋患牙龋源性露髓行直接盖髓时，其预后往往是未知的。有研究显示，龋源性露髓时，直接盖髓的患牙成功率低于部分或完全切髓的患牙。

一项系统性综述为了研究龋源性露髓行直接盖髓的成功率，以术前诊断为正常或可逆性牙髓炎的龋齿，牙髓暴露后行直接盖髓术为纳入标准，结果显示6个月后，直接盖髓时使用氢氧化钙、MTA和Biodentine的成功率分别为74%、91%和96%。

在术后12个月的随访中，氢氧化钙成功率为65%，MTA为86%，Biodentine为86%；在2-3年的随访中，氢氧化钙的总成功率为59%，MTA为84%，Biodentine为86%。

最后，在4-5年的随访中，氢氧化钙的成功率为56%，MTA的成功率为81%。证据显示，当牙髓诊断是可逆性牙髓炎时，直接盖髓是一种有效的治疗深龋露髓的方法。

值得注意的是，上述研究中报告的直接盖髓属于ESE立场声明定义的II型盖髓，因为暴露的牙髓发生在细菌污染的区域，下方的牙髓可能感染，因此必须在显微镜的指导下去龋，减少龋坏牙本质侵入髓腔的机会，使用高浓度NaOCl冲洗，5分钟内止血，并使用硅酸钙类材料盖髓。

进步规范的临床操作可能是的直接盖髓成功率增高的原因，传统的未规范的龋源性露髓直接盖髓术中，术后五年的成功率极低（5%）。

3、部分牙髓切除术

深龋可以刺激牙髓产生防御反应与炎症反应。即使龋损未达牙髓，细菌及其副产物也可通过牙本质小管从而引发不同程度的牙髓炎症，当龋损距离牙髓0、5mm以内时，牙髓往往发生严重的炎症反应。

直接盖髓虽然保护了牙髓组织，但不可逆转浅表的炎症过程，因此，建议使用部分牙髓切除术移除2-3毫米的组织。一项随机对照研究证明使用氢氧化钙活髓切断术与直接盖髓相比，术后60个月的X线成功率更高。

George等人对部分牙髓切除术是否是一种有效的治疗方法进行了系统评价，该研究包括五项随机临床试验和六项前瞻性研究，结果表明，经6个月、1年和2年随访，深龋露髓行部分牙髓切除术的成功率分别为98%、96%和92%。

如果下方牙髓严重感染或发生“不可逆转的”损伤，唯一的选择是完全去除炎性组织。然而很多临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙，其炎性牙髓不一定蔓延至整个牙髓。组织学研究证明即使存在不可复性牙髓炎体征和症状的情况下，炎症和坏死组织通常仍位于冠髓。

总结

龋病和外伤是导致牙髓暴露的主要原因，前牙牙釉质及牙本质厚度较薄，龋病进展过程中很容易侵犯牙髓，造成牙髓组织的感染。

上前牙位于口腔前部，是外伤时最常受累的牙齿，当累及牙髓时，口腔中的细菌直接侵入牙髓，使牙髓发生感染甚至坏死。成熟恒牙根尖已发育完全，当牙髓暴露或感染坏死时，常常选择根管治疗术。

近年来，随着生物材料的开发，越来越多的活髓保存治疗应用于成熟恒牙中，与根管治疗相比，活髓保存治疗更微创、更基于生物学原则。

牙髓血运重建技术通常用于治疗牙髓坏死或根尖周炎的年轻恒牙，传统治疗中，对于牙髓坏死或根尖周炎的成熟恒牙采用根管治疗术。最近，牙髓血运重建技术已被成功地治疗牙髓坏死和根尖周炎的成熟恒牙，并获得了良好预后。