医源性肿瘤种植(千里赴京求医，手术后拿到病理患者感慨：没白来)

52岁的老程，手术后醒来的第一个问题是：肿瘤切除了吗？家人告诉他肿瘤切除了，老程却一点喜悦都没有，他在等着他的主刀医生赵东兵主任来查房，见到赵主任，老程的第一句话还是：赵主任，肿瘤切除了吗？赵主任说切除了呀，并让助手把切除肿瘤的照片给老程看，但是，老程还是高兴不起来，因为，他内心里认为，赵主任可能也和之前的医生一样，为了安慰他，给他的是一个善意的谎言，但是，隔壁床的老张说老程的手术做了8个小时，似乎又不像是单纯的安慰。手术后十天，老程拿到了病理报告，赵主任的助手给老程解释说病理是接近PCR，通俗的说，就是肿瘤基本都消退了，老程心里的石头终于落地了，跟儿子说“这一趟，没白来”。

这个事说起来有个内情，6个月前，老程在当地的医院做了一个胃癌的手术，之后一直在做化疗，但是有一天，老程问儿子病理的结果，儿子无意间的一句没有病理却泄露了机密，老程才知道胃里的肿瘤并没有切除，只是做了个胃肠的短路手术，老程把儿子狠狠的训了一顿，决定到大城市求医。

老程先是来到上海的大医院，医生对老程病情的判断是，不适合再次手术，应该先进行化疗，降期或者转化治疗成功后再考虑手术。心有不甘，不愿放弃的老程，得知国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院治疗肿瘤经验丰富，而且有很好的多学科治疗团队，于是决定千里北上赴京求医。

靶向治疗有靶点 医生说手术有希望

来到肿瘤医院后，他们先约到了内科杜春霞教授的门诊，杜教授首先安排老程重新做一个胃镜，开始，老程的儿子觉得再做胃镜是耽误治疗，因为之前在老家已经做过胃镜，而且取了病理。杜医生告诉老程，这次做胃镜不仅仅是病理诊断，还要做基因诊断，要给老程查一下Her-2和PD-L1的免疫组化，看看老程是否可以做靶向治疗或者是免疫治疗。看着跟自己素不相识的杜医生又是联系这个医生，又给安排那个检查，老程虽然不懂医学，但是也经历了人生许多的风风雨雨，觉得北京的医生似乎有点不一样，好像对老程的疑难病症有一种一定要找出点办法的劲头。这个劲头，正是老程来北京，想要寻求的劲头。检测结果出来了，老程的Her-2结果是（+++），但是PDL-1的结果却提示老程可能不适合免疫治疗。

为什么要做基因检测，这里科普一下，目前的研究显示，在病理诊断和基因检测的基础上，靶向治疗适用于HER-2扩增阳性的胃癌患者，而免疫治疗对以下患者展示出一定的疗效：存在有微卫星高度不稳定型（MSI-H）或错配修复蛋白缺陷（dMMR）的胃癌患者；肿瘤基因突变负荷（TMB）高的胃癌患者，EB病毒阳性的胃癌患者；肿瘤组织中PD-L1高表达的胃癌患者；老程的情况是适合靶向治疗，可以尝试化疗联合靶向治疗。

经过4个月的治疗，老程的状态越来越好，人还胖了10斤，在医生的安排下复查了一个胃镜，跟4个月前的胃镜一比较，肿瘤明显消退了。杜教授把老程的病历预约给外科的赵东兵主任，赵主任让老程把之前的手术记录，胃镜报告重新找出来，又对比了老程的最新检查，说出了老程心里一直想听的话：有手术的希望。

治疗前

治疗后

多学科会诊 专家意见一致：手术切除

为了慎重起见，赵主任将老程的病历提交给胰胃外科的多学科讨论。多学科讨论的专家杜春霞，放疗科宋永文，影像诊断科朱正，病理科薛丽燕，胰胃外科赵东兵等教授对老程的病历进行了会诊。这次会诊让老程的儿子经历了人生中的一次大考，问题是一个接着一个，手术第一次未能切除的原因是什么？手术做过腹腔探查吗？腹腔是否有种植转移？等等，但专家的问题老程的儿子确实是一个也回答不出来。就在会诊陷入僵局的时候，一位参加会诊的年轻医生找老程儿子要到当时的手术医生的电话，通话的结果使事情出现了转机，手术医生说当时腹腔没有转移，只是肿瘤侵犯了胰腺，所以做了胃肠的短路手术。会诊的各科专家这个时候都齐刷刷地等待着外科医生的意见，参加会诊的外科医生态度一致：手术切除。因为在场的每位医生都清楚地知道：手术切除肿瘤是老程治愈的唯一希望。

因为老程上次手术是开腹做的，事隔半年再次开腹手术的难度虽然赵主任手术团队之前做了充分的准备和预案，但现实还是让赵主任团队遇到了挑战。第一个挑战是术中粘连，炎症的粘连，癌症的粘连，很难分清楚，光是开腹这一个环节，平常只需2-5分钟就能完成的，这次却足足耗费了赵主任团队2个小时，手术后，医生跟家属交代病情时是这样比喻的，分离的过程就像是把用胶水粘住的纸撕开还不能损坏纸的完整。重建胃肠道是手术的第二个挑战，在赵医生团队终于将肿瘤分离，能够进行肿瘤切除，在规划进行消化道重建时，却发现老程的小肠也同样因为上次的手术粘连，无法分辨小肠近端还是远端，因为吻合重建只能选择小肠的近端，如果选择远端，那老程手术后的营养吸收就是个大问题了。

好在办法总比困难多，在手术当中，又紧急请内镜科的贺舜教授做胃镜，总算是顺利地找到小肠的出入口，手术成功了。最让老程想不到的是术后恢复很顺利，主管医生术后一周就安排出院了。

出院后准备回家休养的老程，离京前再次来到赵主任的门诊表示感谢，做了一面锦旗带到诊室，跟赵主任告别：来北京治病，前前后后接近半年时间了，有些心里的话要表达，不仅仅是因为自己体内的肿瘤被成功的切除了，更重要的是，在京治疗期间接触到的医生都有一个劲头，就是都在想方设法的为能够切除我体内的肿瘤而努力，永不言弃。老程的锦旗有点与众不同：世界这么大，医生YYDS。

胃癌靶向治疗需要做基因检测吗？

分子靶向药与传统化疗药的不同在于其作用机理，靶向治疗是以肿瘤细胞明确的致癌位点（可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异性选择致癌位点来相结合发生作用，通过抑制肿瘤细胞增殖、转移和肿瘤血管生成，干扰细胞周期，诱导肿瘤细胞分化、凋亡等途径达到治疗肿瘤的目的，而不会波及正常组织细胞。

传统的化疗药物通过杀伤增值活跃的癌细胞发挥作用，但不能准确识别肿瘤细胞，因此在杀灭肿瘤细胞的同时也会殃及正常细胞，容易产生较大的不良反应。而靶向药物是针对肿瘤特异性分子和基因开发的，它能够结合肿瘤细胞或组织特有的异常靶点，阻断某一特定通路，从而杀灭肿瘤细胞或阻止其生长。因此靶向药物具有更好的精准性，一方面，靶向治疗可以提高肿瘤治疗的疗效；另一方面，靶向治疗的毒副作用较轻，病人耐受性良好。

目前研究涉及的胃癌的分子靶向药物有五大类别，包括有靶向表皮生长因子（EGFR）药物、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、靶向c-Met药物、PI3K信号通路抑制剂、PARP抑制剂。

第一个证明靶向治疗能延长晚期胃癌患者生存期的国际性多中心前瞻性随机Ⅲ期临床对照研究，即 ToGA 研究，评价了曲妥珠单抗联合标准的化疗一线治疗HER2阳性晚期胃癌的疗效。 ToGA 研究作为胃癌治疗的一项里程碑，首次证实曲妥珠单抗联合化疗可改善 HER2 阳性晚期胃癌患者的生存，从而确立了曲妥珠单抗在胃癌治疗中的临床地位。

曲妥珠单抗是重组人源化抗Her-2的单克隆抗体，能够选择性作用于高表达Her-2的细胞，起到抑制信号传导作用。此后，NCCN指南指出以肿瘤组织Her-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗Her-2靶向药物治疗的重要依据，化疗联合曲妥珠单抗已被认为是晚期胃癌治疗的重要手段。

目前，胃癌HER2状态检测方法为分别为免疫组化检测(IHC)和原位杂交法(ISH)法，分别检测的是肿瘤细胞的蛋白表达和基因扩增情况。胃癌HER2检测适用范围包括：（1）所有经病理诊断证实为胃癌的病例均有必要进行HER2检测；（2）对于新辅助治疗后的病灶以及复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测。

美国FDA（食品与药物管理局）于2010年10月批准将曲妥珠单抗应用于 HER2 阳性的转移性胃或食管胃结合部腺癌患者，而 2012 年 8 月该单抗也被中国国家药监局（现国家食品药品监督管理总局）批准用于 HER2 阳性晚期胃癌的一线治疗。

撰文 孙崇源