镇江种植牙(【回音壁】镇江市医疗保障局上线回复，全文照登)

1、杜女士反映：我家宝宝是2022年12月12号出生的，在黎明社区卫生服务中心定点接种疫苗。今年2月1号，市医保局推出了家庭共济政策，小朋友接种二类疫苗的费用可以刷父母的医保卡，我和我老公都符合家庭共济政策的条件。2月2号我们带孩子接种二类疫苗时，无人通知可以享受这项政策，所有费用都是自行承担的。直到3月30号，社区卫生服务中心才有工作人员通知我这个事儿，但过去的一个多月里面，我们所产生的费用无人告知该如何处理。我的疑问是，什么原因造成一项好的政策没有及时落实？如果是客观原因造成的，为何市民遇到实际问题后，没有解决方案？

答复：经润州办核查，杜女士家宝宝是在2022年12月12日出生，但直到2023年4月中旬才到润州医保办事处办理了2023年度城乡居民医保参保，参保后已经在黎明社区卫生服务中心进行医保刷卡并使用个人账户家庭共济。

根据医保相关文件规定，新生儿在出生后90日内参保的，自出生之日起享受医保待遇。出生90日后参保，只能自其医保缴费到账之日起享受医保待遇。同时个人账户家庭共济文件规定，个人账户家庭共济的适用对象为本省的参保人员。杜女士家宝宝在今年二月份接种二类疫苗时处于未参保状态，所以产生的疫苗接种费用不符合个人账户家庭共济报销规定。

润州办事处已再次联系黎明社区卫生服务中心，并建议该中心加强医保政策宣传和工作人员培训，让每一位工作人员熟知医保政策，能够及时提醒就诊群众参保并享受应有的医保待遇。同时也提醒辖区内所有社区卫生服务中心都在收费窗口和疫苗接种场所进行相关政策宣传。

润州办事处也再次电话联系杜女士，对其因社区卫生服务中心工作人员未及时提醒其为宝宝办理基本医疗保险，导致宝宝在参保前接种的疫苗费用无法使用个人账户家庭共济支付再次表示歉意，并感谢其对医保工作提出的宝贵意见。

医保部门也在此提醒，每个公民都有依法参加基本医疗保险的权利和义务，只有按时参加基本医疗保险的公民才能够按照规定享受相应的医保待遇，特别要提醒准爸爸准妈妈们，宝宝出生后90日内，要及时到医保部门办理新生儿参保缴费，确保宝宝能够正常享受相应的医保待遇。如果所在单位可以为宝宝报销医药费用的家长也必须要为宝宝参加基本医疗保险。

2、戴女士反映：家庭共济账户扣费没有明细。小孩和父母绑定了我的账户，就诊扣了我账户的钱，但是我查不到具体明细，建议完善一下，方便群众查询。

答复：个人账户家庭共济的信息系统，是由省医保局统一开发，各市应用。家庭共济扣费明细问题，省医保局正在组织统一开发。医保部门将根据省局统一部署尽快上线该功能，方便群众查询。

3、网友反映：我是镇江职工医保参保人，最近因为家庭共济账户绑定需要，下载了江苏医保云APP，在使用过程中经常会出现一些故障，比如人脸识别失败、不显示镇江参保地等等，在帮家属绑定医保电子凭证时也频频出现一些问题。想了解这个APP在使用过程中遇到的问题，应该向哪个部门反映？如何解决？还有请问目前我们镇江市哪些医院可以直接使用电子医保凭证进行扫码挂号看病报销？

答复：人脸识别失败可能有以下原因：一是光线问题，可以调整一下房间光线亮度后再次尝试；二是眼睛闭上或者挡住部分脸部等影响，可以调整好角度再次进行识别；三是使用的手机机型不兼容，可以用家人的手机登录APP进行操作；四是因为预留在公安系统的照片信息不全或者清晰度有问题，需在公安机关户籍窗口重新采集个人照片。

如不显示镇江参保地需联系参保所在医保经办机构进行参保信息补报。

医保电子凭证绑定失败可能是在支付宝微信等平台激活过电子凭证并设置了密码，需要下载国家医保服务平台APP重置医保电子凭证密码。具体步骤如下：1.打开国家医保服务平台APP，在首页底部点击【二维码】图标，进入医保电子凭证展码页面。2.在展码页面点击【修改密码】按钮。3.根据页面提示完成人脸识别。4.输入新密码并再次确认，然后点击【确认修改】按钮，完成凭证密码重置。

参保人在使用过程中遇到的问题可以拨打医保服务热线0511-12393向医保部门反映。

目前镇江市医保所有定点医疗机构的窗口都支持使用电子医保卡。

4、网友反映：有网友了解到有的城市已经开通了长期护理保险，想了解一下，镇江什么时候能开通呢？哪些人可以申请享受长护险待遇？

答复：长期护理保险制度是老百姓特别关心关注的一项制度建设，这项制度主要解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。今年，市委市政府非常重视长护险建设，根据省局部署，市医保局本着“尽力而为、量力而行”的原则，稳慎地开展这项工作。目前经过前期调研，与相关部委办局进行多轮次的座谈讨论，已初步形成有关实施意见，制度框架基本定型，力争10月份在全市落地实施长期护理保险制度。

5、网友“翠儿”反映：宝塔路街道为民服务中心医保窗口“形同虚设”，上班时间窗口没有工作人员。

答复：经润州办事处核查，宝塔路街道为民服务中心设置有两个医保窗口，安排了两名专职人员和一名兼职人员从事医保业务。近期有一名工作人员因公外出，还有一名工作人员近期因为身体状况时常要去洗手间，当他去洗手间不在窗口时，其它窗口工作人员遇到群众来办事时会联系二楼在办公室的那名兼职工作人员，并引导群众到二楼去办理。为此给群众带来的不便和误解，宝塔路街道的分管领导表示会加强对窗口工作人员离岗的管理，遇到特殊情况时，兼职人员要到窗口为群众办业务，而不是让群众跑到楼上办公室办业务，应该把方便留给群众。今后润州办事处将进一步加强对所有的各级经办窗口的业务指导和督查，提高服务质量，提升群众满意度。

6、网友“海豚湾”反映：新生儿的医保卡丢了，想去补办一下，也记不清医保卡的发卡行是哪家，该怎么办？接到问题后，记者体验式的采访了街道和苏南人力资源市场的医保窗口，蒋乔街道的医保窗口工作人员解答了补办问题，但是记者想要查询医保卡信息问题时，窗口工作人员却说这个需要去其他地方查询，记者也走访了其他医保窗口，都没有出现上述情况，今天在节目中也一并向医保局反映一下。

答复：目前我市59个乡镇（街道）为民服务中心已全部加盟医保公共服务，参保人员可根据业务需求就近办理医保业务。在乡镇（街道）为民服务中心就能享受“家门口”的医保服务， 15项公共服务事项都可以直接办理。网友反映的新生儿参保缴费、医保信息查询等业务都可以在就近的“15分钟医保服务圈”点直接办理，若是想办理医保费用报销，同样也可以提供帮办代办服务（该项服务为受理后提交给各区办事处办理）。

市医保中心润州办事处已采取了三方面措施。一是加强与各街道分管领导沟通，特别是多次联系宝塔和蒋乔街道的领导进行问题核查和沟通，两位领导表示对以上问题已经整改到位，对参保人员带来的不便表示歉意。同时加强了对窗口工作人员离岗管理和业务学习的督查。润州办事处再次提醒所有街道分管领导，加强医保窗口工作人员管理，提升服务质效。二是安排专人加强对辖区内各级医保经办窗口工作督导。已分别对宝塔、蒋乔及其他部分街道为民服务中心医保窗口进行业务经办体验督查，各街道窗口均未再出现以上问题。下一步还将不定期对各医保窗口服务进行现场督查指导。三是加强业务培训和指导。在已建立的街道及社区医保业务工作群中安排专班工作人员进行业务指导，对经办过程中出现的问题及时对接处理。近期还将安排两场业务培训，进一步提升街道医保窗口业务水平。如在医保业务办理过程中遇到相关问题可以拨打医保服务热线0511-12393进行反映。

7、网友反映：我是一位癌症患者，目前在镇江市第一人民医院接受化疗，同时还需要在镇江市中医院进行中药治疗。听说只能定一家医院享受门特待遇，这样实在是不方便，想问下后续能不能优化一下政策，方便群众就医？

答复：全市参保人员可根据病种治疗方案类别选择能够满足就医需要的1家定点医疗机构作为本人门诊特殊病定点治疗医疗机构。指定1家门诊特殊病定点医疗机构，初衷是便于医生跟踪掌握病人病情，保证治疗的延续性和一贯性。目前在实际经办工作中，职工医保参保人员选择1家门诊特殊病治疗医疗机构，但也可根据病情需要，到其他门诊特殊病治疗医疗机构刷卡就诊；城乡居民医保因医保基金管理需要，参保人员只能选择1家门诊特殊病治疗医疗机构刷卡就诊。

8、黄先生反映：我买了99元的惠民保，想了解能保哪些，有什么内容于是拨打12393，但是问了几个人都说不太清楚，想在线和医保局咨询一下。

答复：镇江惠民保99元基础版主要提供了五项保障：责任一：医保目录内个人自付费用保障；责任二：医保目录外个人自费费用保障；责任三：特定高额药品费用保障；责任四：罕见病高额自付药品保障；责任五：CAR-T药品费用保障。

相比去年，今年“镇江惠民保”的各项保障待遇都有所提升，能更大程度地保障镇江市民的医疗风险。如责任一、二就从原有的住院医疗责任扩增了门诊特殊病、急危重伤病门急诊治疗费用；责任三把特定高额药品从20种增加到30种，还进一步降低了免赔额；责任四罕见病保障责任大幅提高了赔付比例；此外，还针对医疗费用很高的CAR-T疗法单独新增50万保额。这些调整都是为了给镇江市民提供更优质的医疗资源和更有效的保险保障。

市民可以拨打惠民保服务热线0511-88993999，也可以从“镇江惠民保”公众号点击“保障计划”→“镇江惠民保2023”将弹出相关产品内容，保障内容可点击“镇江惠民保2023产品介绍”进行详细查阅。

9、董先生反映：想咨询了解种植牙是否纳入医保范围？

答复：根据国家和省医保政策规定，设区市无权制定基本医保药品、医疗服务项目和医用材料目录（简称“三目录”）。镇江市统一执行国家和江苏省医保诊疗项目及医用材料目录。目前，国家基本医疗保险诊疗项目管理办法明确规定：种植修复类的诊疗项目，以及义齿等特殊医用材料不予纳入基本医保支付范围。

10、网友“沧海一粟”反映：2022年5月，市医疗保障局对市政协九届一次会议《关于落实全市统一的护理院日均床位医保指标的提案》给出回复，2022年计划对全市定点护理院进行调研，对发生的医疗费用进行统计分析并结合现行的等级护理等收费标准制定全市统一的护理院医疗费用床日结算标准。时隔将近一年，想了解一下这方面的进展情况。

答复：根据2022年对全市定点护理院的调研情况，为进一步优化医保支付，提高医保基金支付效率，根据国家、省、市医保支付方式改革的意见等文件精神，综合考虑参保人员医疗费用负担、医疗费用增长、医疗服务价格调整和医保基金承受能力等综合因素，经充分调研测算，我局于2022年9月23日印发《关于调整全市护理床位基本医疗保险床日付费标准的通知》，文件明确自2022年1月1日起，全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险支付的床日费用标准，由每人每日70元统一上调为每人每日90元；离休人员医疗统筹基金支付的费用标准，由每人每日95元统一上调为每人每日115元。

11、网友反映：我是镇江市的退休职工，了解到今年医保开始改革，我看到今年门诊报销比例中有费用限额1万元的标注，这1万元具体是指什么？听别人说超过1万就不报销了，是真的吗？

答复：根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门 诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）要求：“统筹考虑地区经济社会发展水平，按年度合理设置政策范围内医疗费用的起付标准和最高支付限额。原则上，2023年1月1日起，最高支付限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。”按此规定，镇江市职工医保门诊最高支付限额应设置为6600元，但考虑到镇江市改革前的统筹保障水平，我们向省局申请酌情提高门诊最高支付限额，最终将费用限额标准定为10000元。这样的一个支付限额标准在省内十三个城市中也处于较高的水平。具体来说，这1万元指的是参保人发生的符合政策范围规定的基本医疗费用。该退休职工提到的超过1万元费用限额就不报销了，并不是这样的情况。对超过1万元的部分可与其他符合规定的费用共同纳入大病累计，由大病保险按相关规定进行支付。

12、网友反映：我之前是镇江市区的参保职工，因工作调动，这个月到外地工作并参保了，我的医保关系是否可以在网上办理转移？

答复：参保职工跨统筹地区流动就业可通过网上申请办理医保关系转移业务。申请医保关系转出时需已在镇江办理停保且无历史医保欠缴记录。若新就业地医保经办机构已接入国家平台（江苏省内各地医保经办机构均已接入），参保人可通过“江苏医保云”APP—“我要办”—“全国医保关系转移”—“全国医保关系转移转出申请”；也可以通过“江苏省医疗保障局网上服务大厅”办理，在“个人网厅”—“我要办”—“基本医疗保险转移转出申请”模块办理医保关系的转移接续手续。

13、杨先生反映：①12393热线人工服务经常占线，等候时间较长，给市民咨询、投诉带来极大不便，请予重视，增加坐席人员，尽可能减少等候。②听说今年开始个人医保按月划账，按工资比例2%划，目前我们工资一月4000元不到，医保一月只划8、90元。一次小病远远不够，如本月账户余额用完就医是否需要自费？以后是否长期都是按月划账个人医保？

答复：针对杨先生反映的问题，市医保部门作出如下答复：

①首先对市民反映拨打12393医保服务热线未能及时接通带来不便的情况，深表歉意。今年1-4月，我市12393医保服务热线来电咨询量累计已近6万人次。年初，因职工基本医疗保险门诊共济新政实施、居民医疗保险集中参保期延长、灵活就业人员缴费基数调整等因素，导致咨询话务增加，来电量较之前同比增长2倍以上，而且因新政策调整，市民咨询时间普遍比较长，部分来电未能及时接通。

为提高热线接通率，市医保局采取积极应对措施，在话务繁忙期，12393热线开启中午时间全员在岗、晚上加班回电的工作模式；年初疫情特殊时期，启动云座席、居家录单等远程办公的应急预案。关于热线的坐席，市医保部门也根据省局配置专席的相关要求、结合全市话务量实际情况，将专席由原来的8个增加到12个，并添置了相应设备，尽最大努力满足群众咨询需求。今后，市医保局还将针对热线服务过程收集到的意见和建议，发挥好12393热线与市政府热线“双号并行”的优势，加大对12345热线话务员的业务培训，更好地做好咨询答复工作。

②根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）要求：从2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%。镇江市医保局严格执行省医保局关于个账划入的相关规定，目前省内除少数城市执行过渡期相关政策，其他城市个人账户都是按月划入的。

2023年，镇江医保对待遇享受模式进行了调整，与省内大多数城市保持一致。今年我市门诊共济保障采用“两段式”保障模式，即起付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入门诊起付段，由个人自付；超过门诊起付段以上费用，由统筹基金和个人按比例共付。门诊起付段和共付段都可由个人账户基金抵充个人自付部分。也就是说在个人账户无余额且还在起付段内的，确实需要个人承担相关费用。但只要在职人员年度内基本医疗费用累计超过800元，退休人员超过500元，就可以享受统筹报销待遇，且个人自付部分也可按规定纳入年度大病累计，参保人实际负担大大降低。

14、刘女士反映：①男性灵活就业人员最低医保缴纳年限是多少？我听说是25年如果缴满了后面还要继续缴吗？②我们灵活就业人员如果忘记缴纳本月医保，后面是否可以补缴？③家庭共济的政策出台了是否一定要绑定家庭成员的信息了？不绑定可否享受家庭共济政策？

答复：①按照我市现行政策，男性灵活就业人员医保最低缴费年限为25年。需要说明的是，政策规定的仅是参保人员的最低缴费年限，如果参保人在达到法定退休年龄前自行中断参加职工基本医疗保险，将不能正常享受相关待遇，个人就医费用负担风险将大大提升。

②灵活就业人员忘记缴纳本月医保，可按相关规定进行补缴，但是中断职工医保缴费会对影响参保人待遇享受。根据《关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》（镇医保〔2021〕101号）文件规定：灵活就业人员未按时足额缴纳职工医保费的，自第二个自然月起暂时停止享受职工医保待遇。在 3 个月内恢复正常缴费的，恢复正常缴费后发生的医疗费用由职工医保基金按规定报销；灵活就业人员超过 3 个月未缴纳职工医保费，以后重新缴费的，再次设立2个月的待遇享受等待期。

③符合条件的家庭成员需绑定个人账户家庭共济网关系后，方可享受个人账户家庭共济待遇。参保人员可通过江苏医保云APP进行在线办理，如果您在线办理遇到问题，也可前往医保综合服务大厅或市区各医保办事处进行办理。

15、刘先生反映：今年医保报销有新的政策但是比较复杂让人看不懂，社区医院公示有政策解读但内容太多不够简洁明了，希望医保局能做一些简洁明了的宣传。

答复：2022年末，市医保局对全市两定医疗机构工作人员进行线上培训，对门诊共济的相关政策进行详细解读；今年年初医保部门也向全市两定医疗机构发放了宣传提纲。同时，医保部门也借助各类平台对门诊共济政策进行宣传。截至目前，我们通过进社区、进医院、进企业等多种方式进行了政策宣传30余场，开展培训18次，共发放职工医保门诊共济相关问答手册12000余份，宣传手册可以在各医保经办机构窗口或者是两定医疗机构的医保服务窗口领取。

下一阶段，市医保局将继续做好政策宣传工作，通过镇江医保微信公众号、市医保局官网及其他新媒体平台进行政策宣传及解读。

16、张先生反映：去年爱人重病，就医时发现句容市没有医疗救助政策，经过交涉句容市医保局帮了很多，对此表示感谢，但是在此过程中发现，是市医保的政策造成句容的问题。

答复：句容市医保局工作人员于2023年5月10日下午与张先生取得联系，告知其医疗救助对象需经民政部门认定后，方可享受医疗救助待遇。

编辑：仇艳

责编：毛砚慧

审核：王莹