种植牙那个国家的好-种植牙费用不在医保内？教你一个可以理赔的方法

大家好！我们继续解读保险法。

今天，要解读的是保险法司法解释三第19条。

先上法条。

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

不知道大家有没有认真读下该法条。我先下个不负责任的结论，就算你很认真的读，只读一遍，肯定不能完全理解这一条到底啥意思，哪怕三遍，认真思考反复咂摸的那种，也会觉得云里雾里。

因为，这一条，就是不好理解。

既然要解读保险法，那就一定不能瞎解读，用自己可能错误的理解去误导读者。

熟悉我的小伙伴，应该知道，洒家最近文章经常引用最高人民法院《关于保险法司法解释（三）理解与适用》这本书上的内容。

和大家如实汇报，在解读每一个法条之前，我都会认真去研读该书对法条的理解。从法理阐述、不同观点、立法选择、国外规定、案例适用等多方面详细读过搞懂，确保自己的理解不出偏差了，才动笔写文章，用简单、浅显的话来对法条做解读。

因为最近一直在做司法解释三的解读，自然就引用这本书比较多。

说实话，在研读《关于保险法司法解释（三）理解与适用》之前，我只看法条，是没有完全搞懂的。

好歹我也是搞法律、搞保险搞了十几年的“保险法老腊肉”了。我都迷糊的话，那其他人呢？

于是，我查阅了裁判文书网，全文搜索了该条，一共检索到5374份关联判决文书，引用或以此条为依据判案。

而我在查阅了其中的十几份文书后，发现大多数人确实搞不懂该条（理解错误、适用错误）。

好了，这下我就释然了。别人不懂不要紧，咱得懂啊。

来，开始解（xian）读（bai）。

这一条，是关于如何处理医保标准条款的规定。

医保标准条款，说简单点，保险公司直接以基本医疗保险保障范围为限度，直接沿用医保的标准，以控制成本、明确责任。

但是，被保险人一旦出险，进入医院治疗，不可能所有的治疗项目都在医保内（就药品来说，入医保的只是极少一部分），那不在医保的部分不赔偿，被保险人也无法接受。

所以，在综合考量对价平衡原则和合理期待原则后，第19条，就横空出世了。

关于该条，有以下两点需要厘清。

一、医保标准条款经保险人明确说明而产生法律效力。

医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。——《关于保险法司法解释（三）理解与适用》

医保标准条款，可以看作是免责条款，不仅需要提示，还需要明确说明，确保投保人准确理解。

二、对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

比如，在治疗过程中，被保险人使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的标准予以赔付。

很多人在此处理解有误，比如（2021）闽民申4978号、（2018）皖民申1498号、（2023）湘09民终559号，保险人将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”，误认为只要是医保外的都不需要赔，这就离了大谱了嘛。

另外，多说一句，看了这么多的判决，没看到一个保险人成功举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的。

所以说，如果不是将举证责任分配给保险公司，而让被保险人举证的话，那就是默认被保险人败诉。

接下来，我们看个案例，来辅助理解。

（2020）闽民再37号

2017年8月，冯某驾驶摩托车与钟某驾驶的货车发生碰撞，冯某受伤、车辆受损。交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定钟某负主要责任，冯某负次要责任。后冯某花去医疗费2300元，种植牙两颗，花去医疗费28000元（非医保范围）。

索赔无果后，冯某将钟某及钟某车辆所在A保险公司告上法庭，要求赔偿其各项医疗费用。

一审法院判决A保险公司在交强险责任内赔偿冯某医疗费及车辆修理费4720元，判决钟某赔偿冯某1.9万元。

钟某这一看，不对啊，种植牙的钱你保险公司一毛都不赔，都让我自己赔啊，那不行，于是提起上诉。

二审法院根据保险合同，认为超出国家基本医疗保险费用标准外的费用，不需保险人赔偿，种植牙的费用不在医保之内，因此不属于保险的赔偿责任。

于是，驳回了钟某的请求。

钟某向省高院提起再审申请。这次，钟某的申请理由多了一条：A保险公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明了冯某的种植牙费用2.8万元为非医保费用，并没有证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。一二审法院在A保险公司未举证的情况下，就免除A保险公司承担的保险责任错误。

高院认为，根据保险法司法解释三第19条，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。

而本案中，A保险公司并未提供证据证明种植牙的2.8万元超过基本医疗保险同类医疗费用标准，所以，一二审适用法律错误，应予纠正，于是判决A保险公司在交强险及第三者责任险内承担责任。

案件之外，我们做个延伸思考：种植牙费用，根本就没在医保保障范围内，保险公司应如何确定医保同类医疗费用标准？

既然不能确定标准，更无法证明超过此标准了，那基本就是乖乖理赔即可。

所以，这一条，对于被保险人来说，是非常有用的条款，一旦出现医保外费用，比如种植牙费用，如果保险公司不赔，那么。。。看过此文的小伙伴，应该都知道怎么办了吧。

好了，今天的内容就到这里，我们下次再见。

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